| 姓名：李X | 性别：女 |
| 年龄：66岁 | 民族：汉族 |
| 婚姻：已婚 | 籍贯：四川 |
| 职业：退休中学教师 | 工作单位：四川省遂宁市XX |
| 住址：四川省遂宁市XX | 入院时间：2021.9.27 10:00 |
| 记录时间：2021.9.27 11:00 | 病史叙述者：患者本人和家属 |
主诉：20字左右，包含症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，按照时间顺序由远及近书写，高血压、糖尿病等应写明极值）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。
婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。
月经史：行经天数 初潮年龄 月经周期 末次月经时间/绝经年。月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。
生育史：育子女几人，子女健康状况。
家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。
| T： 36.5°C | P：60次/分 | R：18次/分 | BP：145/90mmHg |
一般状况：发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官
头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。对光反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。
口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。
颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部
胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率18次/分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺：视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm。
触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
| 右侧（cm） | 肋间 | 左侧（cm） |
|---|---|---|
| 2 | Ⅱ | 3 |
| 2 | Ⅲ | 5 |
| 2.5 | Ⅳ | 8 |
| Ⅴ | 9 |
听诊 心率60次/分、心律齐、心音S1>S2 ，无奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性差，脉率72次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊 腹平坦对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊 腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾和双肾未触及。
叩诊 移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右锁骨中线第5肋间，肝区和双侧肾区无叩击痛。
听诊 肠鸣音正常4次/分，无血管杂音。
肛门与直肠 未见异常。
外生殖器 未见异常。
脊柱 生理曲度正常，无畸形，活动度正常，棘突无压痛或叩痛。
四肢 无畸形、无杵状指或趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限。骶尾部未见异常凹陷及毛发。
主要记录与本专科有关的体征。
检查应写明时间和地点， 如：
心脏彩超（2021.9.25，XXX县医院）示：……
（300字左右）患者姓名，性别，年龄，主因“ ”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。专科检查：… 实验室检查及辅助检查：（写异常值）。
初步诊断：（例如）
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血压3级（极高危）
3、2型糖尿病
医师签名：带教老师签名 / 学员姓名
2021.9.27
95
带教老师评语，签名及日期（红笔书写）
学员反馈意见，签名及日期（禁用红笔书写）
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