《普通病历》书写要求
入院记录
个人史
疫区接触史需详细描述，参考如下
否认近2周内有新冠肺炎病人接触史，否认新冠肺炎中高风险地区旅居史，否认接触过来自新冠肺炎中高风险地区的患者病史，否认生活或工作的地方有聚集性发病的情况。
入院诊断
需与首次上级医师查房后诊断相同
注意心功能1级不下诊断
高血压的并发症要下诊断，危险分层有依据且正确
首次病程记录
要求在入院8小时内完成
主诉
心内科常用主诉
- 发现血压升高?年，?天
- 冠脉支架植入术后?年，?天
查体要求
- 突出心肺查体、其他如无明显异常（淋巴结、头颈部、神经系统）尽量在首次病程中不提及。
- 尽量将专科查体整理入查体内，不单独列出
- 大小便分别描述，不要写二便正常
特殊患者查体
- 房颤 心律不齐，脉搏短绌，第一心音强弱不等，（生命体征中心率≠脉率）
- 慢阻肺 桶状胸、肋间隙增宽
诊断依据
主要诊断必须涵盖以下信息
- 基本情况及病史特点：老年*性，病程*，起病*
- 主要临床表现
- 既往史、个人史
- 查体（主要为支持主要诊断的阳性体征）
- 辅查（主要为有价值的辅查）
- 其他（手术情况）
住院病程
特殊治疗诸如功能电刺激/体外反搏等治疗均需在病程中提及
- 功能电刺激 改善心脏植物神经功能、改善心肌复极离散度
- 小脑电刺激 调节心脏自主神经系统功能，减小心肌复极离散度，改善心率变异性，预防猝死
- 心脏康复治疗 患者心肌梗死PCI术后，心肌细胞不同程度受损，目前予以体外反搏改善心脏冠脉供血、功率自行车康复训练改善心功能等心脏康复治疗
特殊检查诸如磷脂酶BNP/PCT/心肺五项联检需在病程中写明原因
- 6分钟步行试验 6分钟步行试验完善6分钟步行试验评估心功能
- 磷脂酶A2 患者高血压诊断明确，目前多系研究表明高血压的发生发展与免疫炎症反应密切相关，已完善C反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子及磷脂酶A2检查评估患者血管非特异性炎症程度，指导高血压用药
心内科专项评分表需独立成段
- 例如房颤栓塞/出血评分，GRACE评分/CRUSADE评分等，需专门新建一普通病程进行书写。
首次上级医生查房
为紧接首次病程的查房，书写要求
- 为科室主任（CGC副主任医师）查房，建议偶尔时间写整点比如10:00，因为入院诊断同该病程诊断，且入院诊断时间与该病程时间相同
- 可考虑普通病人首次上级查房仅写抽血结果
- 建议先写检查，再写检验，最后写无异常结果，辅助检查结果需与治疗方案相匹配
- 首次查房的诊断及鉴别诊断的变化需要与治疗方案匹配
- 入院记录中入院诊断需与首次上级医师查房后诊断相同
抢救记录
务必记录参与抢救的上级医师（最少为副高级职称）