讨论时间：
讨论地点：心内科
主持人：
参加人员（包括：姓名+职称）：
手术前诊断：
术前准备情况：主管医师汇报病史：（包括主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查）
经讨论后，副主任医师总结指出：1、结合患者临床症状及心电图表现，目前明确，拟行冠状动脉造影+必要时冠脉支架植入术。2、有明确手术指征，无明显手术禁忌症；拟施麻醉：局部麻醉。3、术前充分与患者及家属沟通。冠脉介入诊治术中及术后可能发生猝死、恶性心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑血管意外、造影剂肾病、造影剂麻醉药过敏、出血、血肿、冠脉穿孔/夹层/破裂，急性闭塞及栓塞等。冠脉支架置入术后可能发生血管再狭窄，支架内血栓形成等风险，可能须再次手术。闭塞病变不一定能开通，但仍会产生相应费用。支架置入术后需长期应用抗血小板聚集药物，有引起全身各系统出血的风险。详见手术同意书。拟定于今日在介入室行急诊冠脉介入诊治。注意事项：1.操作中加强生命体征监测；2.做好术前准备。向患方讲明检查的必要性及风险。

术前小结

患者，男，46岁。因“ ”于入院。
简要病情:主诉，现病史，既往史，查体，辅助检查，目前考虑诊断。
诊断:
拟施手术：急诊冠状动脉造影及必要时冠脉支架植入。
拟施麻醉方式：局部浸润麻醉
手术适应症及禁忌症：
手术适应症：患者为年性，，辅查，诊断。
禁忌症：无明显手术禁忌症。手术中注意事项：
1.仔细操作，避免损伤血管、神经等；
2.冠脉内操作轻柔，避免损伤血管；
3.严格无菌操作。
术后处理：
1.心电监护、吸氧等；
2.卧床；
3.严格双联抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。
术后可能出现的并发症及处理措施：
1.急性、亚急性血栓形成：可再次行冠脉血运重建开通血管；
2.心包填塞：可考虑行急诊心包穿刺，并请胸心外科协助处理，必要时可行外科开胸手术；
3.术后长期服药可致出血倾向：可暂停抗血小板药物并给予止血处理，必要时可采取输血治疗；
4.支架内再狭窄：可考虑再次行冠脉血运重建；
5.心脏破裂、室壁瘤形成：可请胸心外科协助处理，必要时可行外科开胸手术。

手术记录

* 检查手术日期时间是否正确
* 术前诊断需要与术前讨论、小结一致
* 术中诊断根据手术记录调整
* 手术名称注意检查项目是否齐全、费用最高（通常为支架置入）排最前，其次需检查麻醉方式，手术切口是否齐全
* 手术发现不留空，必要时可删除
* 手术步骤必须包括且不限于导丝通过时间
* 术中出现情况及处理(包括标本处理):必要时删除
患者入DSA室，穿刺右桡动脉（13:36），穿刺成功，经6F桡动脉鞘管，送5F TIG行冠脉造影示：左主干无狭窄，前降支近中段偏心狭窄，最重约60%，回旋支近段狭窄，最重约40%，远段血流III级，右冠近段完全闭塞，远段血流TIMI0级。造影结束，穿刺右侧股静脉，经股静脉植入临时起搏器，起搏感知良好，固定起搏器导线。沿鞘管送6F JR4.0导管至右冠开口，（14:04）SION导丝通过闭塞段到达远端，沿导丝送入TERUMO 2.0*12mm球囊扩张，右冠脉闭塞处可见大量血栓，沿导丝送入泰尔茂抽血导管，抽出大量血栓，沿导丝送入resolute 4.0mm×22mm支架于右冠脉近段，以12atm*8s扩张，影提示前右冠脉血流III级，无夹层血肿，支架贴壁良好，负压下撤出球囊、导丝，撤出导管，拔出鞘管，加压包扎，安返病房。术中使用替罗非班，硝普钠600ug，造影剂90ml。

术后首次病程

患者今日（手术？）。术后(造影结果？) 。查体。
术后医嘱：
1、观察穿刺处有无渗血、渗液及血肿；
2、动态监测血常规、肝功、肾功、电解质、凝血、肌钙蛋白；
3、予以双抗血小板、他汀调脂稳定斑块，PPI预防消化道出血及对症支持等治疗；
4、嘱患者多饮水，监测血压、心率，密切观察病情变化。

其他

*术后连续三天病史，记录术后第一天、第二天、第三天

出院证

* 出院后建议尽量表明双抗使用时间 * 出院带药标准用药包括双抗、他汀、A、B

冠脉造影病例要求

出院证必须有造影相关结果

冠脉造影适应症

不明原因的胸痛，无创检查不能确诊，临床怀疑有冠心病。
不明原因的心律失常，如顽固性的室性心律失常、新发的传导阻滞，需要行冠状动脉造影检查除外冠心病。
不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病、缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。
经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术后复发的心绞痛。
先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄大于50岁，其合并有冠状动脉畸形、动脉粥样硬化，可以在手术同时进行干预。
无症状，但疑有心肌病。
高危职业，如飞行员、司机、警察、运动员、消防员或医疗保险的需要等。

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